Tin tứcTừ ngày mai, 1/7/2025, nhiều trường hợp đi khám, chữa bệnh trái tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, theo Luật BHYT sửa đổi năm 2024 chính thức có hiệu lực.
Theo quy định mới, người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng, dù không đúng tuyến, nếu thuộc các trường hợp sau:
-
Khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu để chẩn đoán, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, hoặc bệnh cần phẫu thuật/kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế.
-
Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, xã đảo, huyện đảo điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
-
Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu (tức đúng tuyến).
-
Điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.
-
Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu mà trước 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện.
-
Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh.
-
Khám, chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở nào.
Một điểm mới đáng chú ý là người mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm hoặc cần can thiệp kỹ thuật cao sẽ được khám, điều trị trực tiếp tại tuyến chuyên sâu mà không cần chuyển tuyến.
Bộ Y tế đã ban hành danh mục gồm 62 bệnh lý thuộc nhóm trên, gồm:
-
Các loại ung thư ác tính như u não (C71), u tuyến ức (C37), u tụy (C25)...
-
Rối loạn chuyển hóa, dị tật bẩm sinh, bệnh di truyền.
-
Bệnh đái tháo đường sơ sinh (P70.2), suy tim giai đoạn 3–4, bệnh thận mạn, bệnh xơ nang, và nhiều bệnh lý cần can thiệp kỹ thuật cao.
Tuy nhiên, các trường hợp này phải đáp ứng đủ tiêu chí mới được hưởng quyền lợi vượt tuyến 100%. Ví dụ, người mắc ung thư (mã C00–C97) phải dưới 18 tuổi và có chỉ định điều trị đặc hiệu mới được chi trả 100% khi khám trái tuyến. Với người mắc đái tháo đường phụ thuộc hoặc không phụ thuộc insulin, chỉ được hưởng nếu có biến chứng nặng (như loét bàn chân độ 2, suy thận mạn giai đoạn 3 trở lên hoặc hai biến chứng phối hợp).
Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), cho biết danh mục này sẽ tiếp tục được rà soát và cập nhật để đảm bảo người dân tiếp cận điều trị kịp thời, nhất là trong bối cảnh gia tăng các bệnh lý mạn tính và ung thư.
Phân cấp hệ thống y tế làm cơ sở xác định đúng – trái tuyến
Theo Bộ Y tế, hệ thống khám chữa bệnh hiện nay được phân chia thành 3 cấp:
-
Cấp ban đầu: Trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực.
-
Cấp cơ bản: Bệnh viện tuyến huyện, chuyên ngành tuyến tỉnh, bệnh viện đa khoa tỉnh.
-
Cấp chuyên sâu: Bệnh viện tuyến trung ương và một số bệnh viện tỉnh có chuyên môn sâu.
Việc phân cấp này là cơ sở để xác định đúng tuyến – vượt tuyến, đồng thời giúp bảo đảm phân bổ hợp lý nguồn lực y tế và mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế cho người dân.
Với những thay đổi mang tính cải cách này, chính sách BHYT kỳ vọng giảm tải bệnh viện tuyến trên, tăng cơ hội điều trị chuyên sâu cho người bệnh nặng, và nâng cao công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế.
