Tin tứcTừ ngày 1/7, khi mức lương cơ sở tăng từ 2,34 triệu đồng lên 2,53 triệu đồng mỗi tháng, một số ngưỡng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế cũng được điều chỉnh theo.
Đáng chú ý, mức cùng chi trả để người tham gia bảo hiểm y tế đủ điều kiện được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đã tăng từ 14 triệu 40 nghìn đồng lên 15 triệu 180 nghìn đồng mỗi năm.
Hiện nay, nhiều người vẫn cho rằng chỉ cần tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục là sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, đây chỉ là một trong ba điều kiện bắt buộc để được hưởng quyền lợi này.
Cụ thể, đa số người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, còn người bệnh phải cùng chi trả 20%. Chỉ một số nhóm đối tượng đặc biệt mới được hưởng mức thanh toán 95% hoặc 100% ngay từ đầu.
Đối với nhóm được hưởng 80%, để được miễn phần cùng chi trả và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, người tham gia phải đồng thời đáp ứng ba điều kiện. Thứ nhất là có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên, thời gian gián đoạn không quá 3 tháng. Thứ hai là tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu. Và thứ ba là thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến, chuyển tuyến đúng quy định hoặc thuộc trường hợp được hưởng quyền lợi khi khám chữa bệnh trái tuyến theo quy định của pháp luật.
Như vậy, việc sở hữu thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục không đồng nghĩa với việc được hưởng ngay mức thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.
Theo quy định mới áp dụng từ ngày 1/7/2026, ngưỡng 6 lần mức tham chiếu tương ứng 15 triệu 180 nghìn đồng. Điều này có nghĩa là người tham gia bảo hiểm y tế đã đủ điều kiện về thời gian tham gia 5 năm liên tục và khám chữa bệnh đúng quy định sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng kể từ thời điểm số tiền cùng chi trả trong năm vượt mức 15 triệu 180 nghìn đồng.
Ví dụ, một người tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ năm 2020 đến năm 2026, trong năm phải điều trị bệnh mạn tính nhiều đợt và liên tục cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh. Khi tổng số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng 15 triệu 180 nghìn đồng, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng cho các lần điều trị còn lại trong năm. Người bệnh sẽ không phải tiếp tục thanh toán phần cùng chi trả 20% như trước.
Bên cạnh đó, một điểm mới đáng chú ý là quy định về thanh toán trực tiếp đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng không còn được áp dụng như trước đây.
Theo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, người bệnh sẽ không phải tự làm thủ tục đề nghị hoàn trả phần chi phí đã cùng chi trả. Thay vào đó, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh sẽ phối hợp thực hiện để bảo đảm đầy đủ quyền lợi cho người tham gia.
Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thường xuyên cập nhật dữ liệu, tổng hợp số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm và xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện được miễn cùng chi trả. Thông tin này sẽ được công khai trên hệ thống dữ liệu của ngành bảo hiểm xã hội. Căn cứ vào dữ liệu được cập nhật, cơ sở khám chữa bệnh sẽ thực hiện thanh toán đúng quyền lợi cho người bệnh, góp phần giảm thủ tục hành chính và tạo thuận lợi hơn cho người dân khi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế.